Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato per gli antipsicotici di seconda generazione

Gli antipsicotici di seconda generazione (risperidone, olanzapina, quetiapina, aripiprazolo, paliperidone, lurasidone) sono impiegati nella schizofrenia, nel disturbo bipolare e come potenziamento nella depressione resistente. Rispetto ai tipici causano meno effetti extrapiramidali, ma il loro profilo di rischio si sposta sul versante metabolico: aumento di peso, diabete e dislipidemia. Il consenso informato deve prevedere il monitoraggio metabolico e informare sui rischi specifici delle diverse molecole.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: Antipsicotici di seconda generazione (atipici)

Gli antipsicotici di II generazione (risperidone, olanzapina, quetiapina, aripiprazolo, paliperidone, lurasidone) sono indicati per schizofrenia, disturbo bipolare (mania e mantenimento), depressione bipolare (quetiapina, lurasidone), depressione maggiore resistente come add-on (aripiprazolo, quetiapina), agitazione nella demenza (off-label con cautela). Agiscono come antagonisti D2/5-HT2A; aripiprazolo è agonista parziale D2/D3. La meta-analisi network di Leucht et al. (2013, Lancet) su 15 antipsicotici ha evidenziato olanzapina (SMD -0,55), risperidone (-0,56) e amisulpride (-0,66) come più efficaci, con NNT 5-8 vs placebo. Durata mantenimento: >=1-2 anni dopo primo episodio, indefinito dopo recidive (NICE CG178; APA 2020). Le formulazioni LAI (risperidone, paliperidone, aripiprazolo) riducono il rischio di ricaduta del 20-30% (Kishimoto 2021, Lancet Psychiatry).

Rischi documentati

Rischio metabolico: aumento ponderale >7% in 30-80% (massimo olanzapina, minimo aripiprazolo/lurasidone), diabete T2 (incidenza 2-3x), dislipidemia, sindrome metabolica 30-50% nei trattamenti cronici (Pillinger 2020, Lancet Psychiatry). EPS inferiori agli APG ma presenti: risperidone/paliperidone dose-dipendenti; acatisia con aripiprazolo (15-25%). Iperprolattinemia marcata con risperidone/paliperidone. Sedazione (quetiapina, olanzapina), ipotensione ortostatica, prolungamento QTc (moderato). Discinesia tardiva: ~1% annua (vs 4-5% APG). Black box warning FDA: aumento mortalità in anziani con demenza (OR 1,6-1,7); suicidarietà in giovani <25 anni con depressione. Rischio chetoacidosi diabetica con olanzapina.

Il rischio caratteristico è metabolico: l'aumento ponderale superiore al 7% interessa dal 30 all'80% dei pazienti (massimo con olanzapina, minimo con aripiprazolo e lurasidone) e la sindrome metabolica arriva al 30-50% nei trattamenti cronici. Un Black Box Warning FDA segnala inoltre l'aumento di mortalità negli anziani con demenza.

Controindicazioni

Assolute: coma da SNC, ipersensibilità nota. Relative: patologia cardiovascolare grave, QTc prolungato, diabete scompensato, dislipidemia grave, storia di convulsioni, demenza a corpi di Lewy (eccetto quetiapina a bassa dose). Gravidanza: dati più ampi su olanzapina e quetiapina; rischio di sintomi extrapiramidali e astinenza neonatali (FDA 2011). Allattamento: quetiapina e olanzapina relativamente sicure (basso passaggio). Interazioni: inibitori CYP3A4 (ketoconazolo, claritromicina) aumentano quetiapina/lurasidone; CYP2D6 per risperidone; fumo riduce olanzapina del 30-50%; attenzione ad associazione con benzodiazepine (depressione respiratoria).

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Prima: peso, BMI, circonferenza addominale, PA, glicemia a digiuno, HbA1c, profilo lipidico, emocromo, funzionalità epatica e renale, prolattina, ECG con QTc, anamnesi familiare cardiometabolica (ADA/APA 2004). Monitoraggio metabolico: peso mensile per 3 mesi poi trimestrale; glicemia e lipidi a 3 mesi poi annuali; PA trimestrale; ECG se fattori di rischio; AIMS semestrale per discinesia tardiva. Intervento sullo stile di vita; considerare metformina se aumento ponderale >7%. Sospensione graduale in >=2-4 settimane (psicosi da rebound, insonnia). Evitare alcol; cautela con guida iniziale. Urgenza per: chetoacidosi (poliuria, polidipsia, nausea), rigidità muscolare con febbre (sindrome neurolettica maligna), movimenti involontari persistenti, ideazione suicidaria, sincope.

Cosa deve contenere il consenso informato

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Domande frequenti

Perché con questi farmaci si controllano peso e glicemia?

Perché gli antipsicotici atipici possono indurre aumento di peso, diabete di tipo 2 e dislipidemia, con una sindrome metabolica che nei trattamenti cronici raggiunge il 30-50% dei pazienti. Le linee guida prevedono un profilo basale e controlli programmati di peso, glicemia, HbA1c, lipidi e pressione. L'informazione su questo monitoraggio e sugli interventi sullo stile di vita fa parte del consenso.

Tutti gli antipsicotici di seconda generazione fanno ingrassare allo stesso modo?

No, il rischio metabolico varia molto: l'olanzapina è la molecola con il maggior impatto sul peso, mentre aripiprazolo e lurasidone hanno il profilo più favorevole. La scelta tiene conto anche di questo, oltre che dell'efficacia. In caso di aumento ponderale superiore al 7% si valutano interventi mirati, compreso l'uso della metformina.

Cos'è la discinesia tardiva e quanto è frequente?

È un disturbo del movimento con movimenti involontari, soprattutto del volto, che può comparire con l'uso prolungato. Con gli atipici l'incidenza è di circa l'1% l'anno, inferiore a quella dei farmaci di prima generazione. Per intercettarla precocemente si esegue una valutazione periodica con scala AIMS: movimenti involontari persistenti vanno segnalati subito al medico.

Questi farmaci sono sicuri negli anziani con demenza?

Un Black Box Warning FDA segnala un aumento della mortalità negli anziani con demenza trattati con antipsicotici per i disturbi comportamentali. L'uso in questa popolazione è off-label e va limitato ai casi realmente necessari, alla dose minima e per il tempo più breve possibile. Il consenso, in questi casi, deve rendere esplicito il rischio ai familiari o a chi rappresenta il paziente.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO