Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato nei disturbi del comportamento alimentare (DCA)

I disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia, disturbo da alimentazione incontrollata) richiedono un approccio multidisciplinare in cui la farmacoterapia è adiuvante rispetto alla riabilitazione nutrizionale e alla psicoterapia. La sicurezza clinica dipende soprattutto dalla stabilità internistica del paziente. Il consenso informato deve integrarsi con il monitoraggio medico e affrontare il rischio della sindrome da rialimentazione e la scelta prudente dei farmaci nei pazienti sottopeso.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: Disturbi del comportamento alimentare (DCA)

I DCA (anoressia nervosa — AN, bulimia nervosa — BN, binge eating disorder — BED) richiedono approccio multidisciplinare integrato (Linee di Indirizzo Nazionali Ministero Salute 2017/2022; NICE NG69, 2017). La farmacoterapia è adiuvante rispetto alla riabilitazione nutrizionale e psicoterapia (CBT-E, FBT per adolescenti). Per BN: fluoxetina 60 mg/die (indicazione FDA/AIFA, Cochrane Bacaltchuk 2003: riduzione abbuffate e condotte eliminative ~50%). Per BED: lisdexamfetamina (FDA 2015, in Italia off-label) e topiramato (McElroy 2016) riducono episodi di binge. Nell'AN nessun farmaco ha evidenza robusta su peso/sintomi core (NICE 2017); olanzapina a basse dosi (2,5-10 mg) mostra modesto incremento ponderale di circa 1 kg a 16 settimane (Attia 2019, JAMA Psychiatry). SSRI controindicati in AN sottopeso severo (QTc, iponatriemia). Il setting nutrizionale (APA Practice Guideline 2023) prevede riabilitazione graduale con stretto monitoraggio medico.

Rischi documentati

Refeeding syndrome in pazienti con BMI <13 o perdita rapida di peso: incidenza 14-28% senza protocollo, <5% con protocollo NICE; mortalità se non riconosciuta 10%. Ipofosfatemia severa <1,5 mg/dL nel 27% dei pazienti rialimentati. Alterazioni ECG: bradicardia <40 bpm nel 30-95% AN, QTc >460 ms nel 15-20%, aritmie ventricolari causa principale di morte (mortalità AN 5-10%, SMR 5,86 — Arcelus 2011). Osteoporosi 38-50% AN cronica. Farmaci: olanzapina — aumento ponderale ma dislipidemia, iperglicemia, sedazione; fluoxetina in BN — insonnia 15%, disfunzione sessuale 20%, suicidarietà <25 anni; topiramato — parestesie, deficit cognitivi, calo ponderale (problematico in AN); lisdexamfetamina — insonnia, tachicardia, potenziale d'abuso. Bupropione controindicato per rischio convulsivo.

Nei pazienti gravemente sottopeso la rialimentazione può scatenare la sindrome da rialimentazione, con ipofosfatemia severa: senza un protocollo dedicato l'incidenza è del 14-28% e, se non riconosciuta, la mortalità raggiunge il 10%. Le alterazioni cardiache (bradicardia, QTc allungato) sono la principale causa di morte nell'anoressia.

Controindicazioni

SSRI controindicati relativamente in AN sottopeso severo con QTc prolungato o ipokaliemia non corretta. Bupropione assolutamente controindicato in AN e BN per rischio convulsivo (incidenza 2-4% in DCA, Black Box FDA). Topiramato da evitare in AN (effetto anoressizzante). Olanzapina: cautela in diabete, sindrome metabolica. Lisdexamfetamina: cardiopatia, ipertensione, ipertiroidismo, storia di abuso di sostanze. Gravidanza: fluoxetina e sertralina relativamente sicure ma preferire psicoterapia; evitare topiramato (teratogeno, labiopalatoschisi OR 3,2 — FDA cat. D); olanzapina classe C, valutare rischio-beneficio. Interazioni: SSRI + diuretici (iponatriemia), SSRI + FANS (sanguinamento GI), QT-prolunganti con ipokaliemia da purging.

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Baseline: BMI, parametri vitali supini/ortostatici, ECG con QTc, esami: emocromo, elettroliti (Na+, K+, Mg2+, P, Ca2+), funzionalità renale ed epatica, glicemia, TSH, amilasi (rialzata in vomito), EGA venoso (alcalosi da vomito), densitometria se amenorrea >6 mesi. Valutazione psicopatologica (EDE-Q, EDI-3). Criteri di ricovero (NICE NG69): BMI <13-14, bradicardia <40, ipotermia <35,5°C, ipotensione sintomatica, squilibri elettrolitici severi, rischio suicidario. Rialimentazione (protocollo MARSIPAN/Linee Italiane): start 10-20 kcal/kg/die nei più a rischio, +200-300 kcal ogni 2-3 giorni. Supplementazione tiamina 200-300 mg/die, multivitaminico, fosforo profilattico. Monitoraggio elettroliti quotidiano nei primi 7-10 giorni. Continuità con team multidisciplinare (psichiatra, nutrizionista, psicoterapeuta, internista), CBT-E >=40 sedute, BMI target >=18,5. Coinvolgimento familiare (FBT/Maudsley). Urgenza per: bradicardia marcata, sincope, confusione (ipofosfatemia), ideazione suicidaria.

Cosa deve contenere il consenso informato

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Domande frequenti

Cos'è la sindrome da rialimentazione?

È un insieme di gravi squilibri metabolici — soprattutto un crollo del fosforo — che può insorgere quando si riprende l'alimentazione in un paziente molto denutrito. Senza un protocollo dedicato l'incidenza arriva al 14-28% e, se non riconosciuta, la mortalità è elevata. Per questo la rialimentazione è graduale, con supplementazione di tiamina e fosforo e controllo quotidiano degli elettroliti nei primi giorni.

I farmaci curano i disturbi alimentari?

Da soli no. La farmacoterapia è adiuvante rispetto alla riabilitazione nutrizionale e alla psicoterapia, che restano il trattamento principale. La fluoxetina ha indicazione nella bulimia nervosa, mentre nell'anoressia nessun farmaco ha evidenze robuste sul peso: l'olanzapina a basse dosi mostra solo un modesto beneficio. Il consenso deve chiarire questo ruolo di supporto per evitare aspettative errate.

Perché alcuni farmaci sono rischiosi in questi pazienti?

Perché la denutrizione e le condotte di eliminazione alterano elettroliti e attività cardiaca: gli SSRI vanno usati con cautela nei pazienti gravemente sottopeso con QTc prolungato o ipopotassiemia, e il bupropione è controindicato per il rischio di convulsioni. La scelta del farmaco tiene conto dello stato internistico, valutato con esami ed ECG prima di iniziare.

Quando è necessario il ricovero?

Le linee guida indicano criteri precisi: un indice di massa corporea molto basso, una bradicardia marcata, l'ipotermia, l'ipotensione sintomatica, squilibri elettrolitici severi o un rischio suicidario impongono il ricovero. In questi casi la priorità è la stabilizzazione medica. La presa in carico resta comunque integrata tra psichiatra, nutrizionista, psicoterapeuta e internista, con il coinvolgimento della famiglia.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO