Consenso informato · Odontoiatra

Consenso informato per l'estrazione degli ottavi inclusi

L'estrazione degli ottavi inclusi (terzi molari) è un intervento chirurgico con lembo, ostectomia e frequente sezione del dente. Riguarda soprattutto gli ottavi inferiori, il cui rapporto con il canale alveolare inferiore e con il nervo linguale determina il profilo di rischio. Un punto che il consenso deve affrontare con onestà è l'indicazione: per l'ottavo asintomatico e privo di patologia manca evidenza a favore dell'estrazione profilattica rispetto al monitoraggio periodico.

Quadro normativo in breve

La prestazione è un atto medico-odontoiatrico erogato dall'Odontoiatra iscritto all'Albo degli Odontoiatri (CAO/FNOMCeO). Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 ed è sempre specifico per procedura (Cass. 28985/2019); l'odontoiatra esercita ai sensi della L. 24/2017 (Gelli-Bianco). I dispositivi impiantati sono tracciati con codice UDI (D.M. Salute 11/5/2023); lo sbiancamento con perossido 0,1–6% è riservato all'odontoiatra e vietato sotto i 18 anni (Reg. CE 1223/2009).

Cos'è: Estrazione di ottavi inclusi (terzi molari)

Avulsione chirurgica del terzo molare (ottavo) incluso, semi-incluso o in disodontiasi (eruzione difficoltosa o anomala), con allestimento di un lembo, ostectomia e frequente odontotomia. Riguarda soprattutto gli ottavi inferiori (mandibolari), il cui rapporto con il canale alveolare inferiore e con il nervo linguale determina il profilo di rischio; gli ottavi superiori pongono invece il tema della comunicazione con il seno mascellare e della dislocazione di frammenti. Indicazioni consolidate: pericoronarite ricorrente, carie del secondo molare, riassorbimento del dente adiacente, cisti o lesioni associate, dolore. Per l'ottavo asintomatico e privo di patologia (disease-free) la Cochrane 2020 conclude che manca evidenza scientifica a favore dell'estrazione profilattica rispetto alla ritenzione con monitoraggio periodico: l'estrazione profilattica dell'ottavo asintomatico e' quindi un'opzione discutibile e non supportata da evidenza forte, distinta dall'estrazione dell'ottavo sintomatico o con patologia, che resta un'indicazione consolidata.

Rischi documentati

Lesione del nervo alveolare inferiore (parestesia, anestesia o disestesia di labbro e mento del lato interessato): complessivamente 0,35-8,4%, permanente inferiore all'1%; il rischio aumenta quando il canale mandibolare e' in posizione linguale rispetto alla radice (OR 4,96 - Sarikov 2014; Li 2022). Lesione del nervo linguale (alterazione della sensibilita' e del gusto dell'emilingua): transitoria 1,24-2,44%, permanente 0,07-0,28%; la retrazione del lembo linguale aumenta il rischio (RR 4,80 - Lee 2023). La CBCT NON riduce le parestesie rispetto alla panoramica (RR 1,23, non significativo - Del Lhano 2020): resta utile per la pianificazione anatomica, ma il consenso non promette che l'imaging azzeri il rischio. Alveolite: frequente negli ottavi inferiori chirurgici, circa 30% (StatPearls NBK582137, 2023); nei fumatori il rischio e' oltre 3 volte maggiore (circa 13,2% rispetto a circa 3,8% nei non fumatori - PMC9317683). Frattura mandibolare (rara): incidenza complessiva 0,0034-0,075%, piu' frequente negli ottavi profondamente inclusi, in genere entro 4 settimane (PMC8760961). Comunicazione oro-antrale o dislocazione nel seno per gli ottavi superiori: incidenza complessiva circa 3,5%, fino all'11% in un sottogruppo valutato con CBCT (Singh 2023). Dolore, gonfiore, trisma, ecchimosi e sanguinamento post-operatori: attesi e transitori, con picco a 48-72 ore. MRONJ, batteriemia/endocardite ed enfisema sottocutaneo: come per l'estrazione dentaria (MRONJ inferiore al 5% nell'oncologico e minore/uguale a 0,05% nell'osteoporosi orale - AAOMS 2022; profilassi ESC 2023 nel cardiopatico ad alto rischio).

Il rischio cardine è neurologico: la lesione del nervo alveolare inferiore va complessivamente dallo 0,35% all'8,4%, permanente in meno dell'1% dei casi; quella del nervo linguale è transitoria nell'1,24-2,44% e permanente nello 0,07-0,28%. La CBCT aiuta la pianificazione ma non riduce le parestesie rispetto alla panoramica.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute / rinvio a setting specialistico: inclusioni profonde ad altissimo rischio neurologico o con contiguita' critica (valutare l'invio al chirurgo maxillo-facciale e la coronectomia come alternativa da discutere); radioterapia pregressa testa-collo (osteoradionecrosi); antiriassorbitivi/antiangiogenetici per indicazione oncologica senza valutazione multidisciplinare (MRONJ). Controindicazioni relative: terapia anticoagulante/antiaggregante (protocollo SDCEP 2022, misure emostatiche locali, warfarin senza interruzione con INR inferiore a 4, senza sospensione autonoma). Antiriassorbitivi/antiangiogenetici, con gestione stratificata del rischio di MRONJ (osteonecrosi dei mascellari farmaco-correlata): assunzione orale per osteoporosi = controindicazione relativa (MRONJ con incidenza minore/uguale a 0,05%, consenso rafforzato per il rischio di ONJ non definibile); terapia endovenosa oncologica, denosumab o antiangiogenetici = controindicazione all'intervento elettivo (MRONJ inferiore al 5%, con rischio molto maggiore a livello del singolo paziente dopo estrazione); nessuna sospensione autonoma del farmaco, va concordata solo con il medico prescrittore (SICMF-SIPMO 2.0; AAOMS 2022). Cardiopatia ad alto rischio di endocardite (profilassi ESC 2023). Ottavo asintomatico disease-free: rivalutare l'indicazione alla luce della Cochrane 2020.

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Prima: imaging (ortopantomografia; CBCT quando i segni radiografici indicano un rapporto stretto con il canale, pur non riducendo il rischio di parestesia); informazione esplicita e scritta sulla possibilita' di parestesia anche permanente di labbro, mento e lingua e di alterazione del gusto; discussione delle alternative (monitoraggio periodico, coronectomia). Dopo: come per l'estrazione dentaria, con attenzione particolare ai segni di parestesia (da segnalare subito), a trisma e gonfiore (picco 48-72 ore) e all'igiene dell'alveolo; controllo e rimozione delle suture. Procedura frequente negli adolescenti: nel minore e' richiesta la doppia firma degli esercenti la responsabilita' genitoriale e l'eventuale CBCT richiede una giustificazione rafforzata (linee guida in eta' evolutiva 2018).

Cosa deve contenere il consenso informato

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Domande frequenti

L'estrazione dell'ottavo può lasciare formicolio permanente?

È il rischio più temuto e va comunicato per iscritto. La lesione del nervo alveolare inferiore causa formicolio, intorpidimento o alterazione della sensibilità di labbro e mento: complessivamente 0,35-8,4% dei casi, permanente in meno dell'1%. La lesione del nervo linguale altera sensibilità e gusto dell'emilingua ed è permanente nello 0,07-0,28%. Il rischio aumenta quando il canale è in posizione linguale rispetto alla radice.

Conviene togliere il dente del giudizio anche se non dà fastidio?

Non necessariamente. Per l'ottavo asintomatico e privo di patologia, la revisione Cochrane 2020 conclude che manca evidenza a favore dell'estrazione profilattica rispetto alla ritenzione con monitoraggio periodico. Diverso è il caso dell'ottavo sintomatico o con patologia — pericoronarite ricorrente, carie del secondo molare, cisti — dove l'estrazione resta un'indicazione consolidata.

La TAC 3D riduce il rischio di lesione del nervo?

No. La CBCT è utile per pianificare l'intervento quando i segni radiografici indicano un rapporto stretto con il canale mandibolare, ma la letteratura non dimostra che riduca le parestesie rispetto alla panoramica. Il consenso non deve promettere che l'imaging tridimensionale azzeri il rischio neurologico: serve a pianificare, non a garantire l'assenza di complicanze.

L'estrazione dell'ottavo può rompere la mandibola?

È una complicanza rara, con incidenza complessiva tra lo 0,0034% e lo 0,075%, più frequente negli ottavi profondamente inclusi e in genere entro quattro settimane dall'intervento. È molto più comune l'alveolite, che negli ottavi inferiori chirurgici raggiunge circa il 30% e nei fumatori è oltre tre volte più probabile. Dolore, gonfiore e trisma hanno il picco a 48-72 ore.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Legge 8 marzo 2017, n. 24 (Gelli-Bianco) — responsabilità sanitaria · Reg. CE 1223/2009 — prodotti cosmetici (sbiancamento, perossido di idrogeno) · Cochrane 2020 — estrazione dei terzi molari asintomatici privi di patologia