Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato per il litio

Il litio è il gold standard del disturbo bipolare: efficace nella mania acuta e nella profilassi degli episodi, è l'unico stabilizzatore con una documentata riduzione del rischio suicidario. Ha però un indice terapeutico stretto, che impone il controllo periodico della litiemia e delle funzioni renale e tiroidea. Il consenso informato deve spiegare come mantenere il farmaco nella finestra di sicurezza e come riconoscere i segni di tossicità.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: Litio

Il litio carbonato, introdotto da Cade nel 1949 (Med J Aust), è gold standard per il disturbo bipolare: indicato nella mania acuta, profilassi di episodi maniacali e depressivi, potenziamento antidepressivi nella depressione resistente, riduzione del rischio suicidario. Meccanismo complesso: inibizione inositolo monofosfatasi, modulazione GSK-3beta, effetti neuroprotettivi. Il BALANCE trial (Geddes 2010, Lancet) ha dimostrato superiorità del litio rispetto al valproato in monoterapia (HR 0,71 per recidiva) e beneficio dell'associazione litio+valproato. Cipriani et al. (BMJ 2013) ha confermato la riduzione del rischio suicidario (OR 0,13 per suicidio consumato) e della mortalità complessiva. NNT per prevenzione recidiva maniacale: ~10 (Severus 2014). Range terapeutico: 0,6-0,8 mEq/L mantenimento, 0,8-1,2 mEq/L fase acuta. Durata: mantenimento a lungo termine, indefinito dopo due episodi (Goodwin & Jamison, Manic-Depressive Illness).

Rischi documentati

Indice terapeutico stretto. Tossicità acuta (>1,5 mEq/L): tremore grossolano, atassia, disartria, confusione, convulsioni, coma, nefrotossicità acuta, exitus possibile (>2,5 mEq/L). Effetti a lungo termine: nefropatia tubulo-interstiziale cronica con riduzione GFR (20% dopo 10-20 anni, McKnight 2012); diabete insipido nefrogenico (20-40%); ipotiroidismo (10-20%); iperparatiroidismo con ipercalcemia (10%). Comuni: tremore fine (25%), poliuria/polidipsia, aumento ponderale (5-10 kg), acne, psoriasi. Teratogenicità: anomalia di Ebstein (rischio 10-20x, assoluto 0,05-0,1%, Patorno 2017, NEJM). Cardiotossicità rara (ST-T, disfunzione sinusale). Black box warning FDA: tossicità correlata ai livelli sierici — monitoraggio obbligatorio.

La finestra terapeutica è ristretta: sopra 1,5 mEq/L compaiono segni di tossicità (tremore grossolano, atassia, confusione) e oltre 2,5 mEq/L il quadro può diventare fatale. Disidratazione, FANS, diuretici e diete iposodiche possono far salire rapidamente la litiemia, per questo il monitoraggio è obbligatorio.

Controindicazioni

Assolute: insufficienza renale grave (GFR <30), scompenso cardiaco, sindrome di Brugada, disidratazione grave, deplezione di sodio, morbo di Addison, I trimestre di gravidanza (relativa). Relative: patologia tiroidea, psoriasi, miastenia, età >65 anni (ridurre dose). Gravidanza: evitare nel I trimestre; se indispensabile, ecocardio fetale 16-20 settimane; monitorare livelli più frequentemente. Allattamento: sconsigliato (rapporto latte/plasma 0,24-0,66). Interazioni critiche: FANS (riducono clearance 20-40%), ACE-inibitori/sartani, diuretici tiazidici (aumentano litiemia), metronidazolo, tetracicline, disidratazione, dieta iposodica. Carbamazepina e antipsicotici aumentano neurotossicità.

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Baseline: creatinina e GFR, elettroliti, TSH, FT4, calcemia, emocromo, ECG, peso, test di gravidanza. Counselling contraccettivo. Monitoraggio litiemia: ogni 5-7 giorni durante titolazione, ogni 3 mesi il primo anno, poi ogni 6 mesi (dosaggio 12 ore dopo l'ultima dose). Creatinina, TSH e calcemia ogni 6 mesi (NICE CG185). Evitare: disidratazione, dieta iposodica estrema, FANS (preferire paracetamolo), alcol, variazioni brusche dell'apporto di sale. Idratazione >=1,5-2 L/die. Con febbre, vomito, diarrea, caldo intenso: sospendere temporaneamente e contattare medico. Sospensione graduale (>=4 settimane, preferibilmente 3 mesi): la sospensione brusca raddoppia il rischio di recidiva maniacale (Baldessarini 1999). Urgenza per: tremore grossolano, atassia, vomito persistente, confusione, disartria (tossicità).

Cosa deve contenere il consenso informato

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Domande frequenti

Perché la litiemia va controllata così spesso?

Perché il litio ha una finestra terapeutica stretta: la dose efficace è vicina a quella tossica. Il dosaggio nel sangue, eseguito 12 ore dopo l'ultima assunzione, permette di mantenerlo nel range di sicurezza (0,6-0,8 mEq/L in mantenimento). Nel primo anno i controlli sono più ravvicinati, poi semestrali, insieme alla verifica di reni, tiroide e calcemia.

Quali sono i segni di un'intossicazione da litio?

Un tremore grossolano (diverso dal tremore fine comune), atassia, disartria, vomito persistente e confusione sono segnali d'allarme: sopra 1,5 mEq/L compare tossicità e oltre 2,5 mEq/L il quadro può essere fatale. In loro presenza occorre sospendere il farmaco e contattare urgentemente il medico. Il consenso deve elencare chiaramente questi sintomi.

Cosa può far salire pericolosamente il litio nel sangue?

La disidratazione (febbre, vomito, diarrea, caldo intenso), i FANS, i diuretici tiazidici e gli ACE-inibitori, oltre a una dieta troppo povera di sale, riducono l'eliminazione del litio e ne aumentano i livelli. Per questo si raccomanda una buona idratazione, di preferire il paracetamolo ai FANS e di non modificare bruscamente l'apporto di sale. In caso di malattie con perdita di liquidi il farmaco va sospeso temporaneamente.

Posso assumere litio se cerco una gravidanza?

Il litio è associato a un aumento del rischio di una malformazione cardiaca fetale (anomalia di Ebstein), soprattutto nel primo trimestre. Per questo, nelle donne in età fertile, sono previsti un counselling contraccettivo e, se il farmaco è indispensabile in gravidanza, un monitoraggio più stretto con ecocardiografia fetale. La programmazione va discussa con lo specialista prima del concepimento.

Perché non bisogna sospendere il litio all'improvviso?

Perché l'interruzione brusca raddoppia il rischio di recidiva maniacale. Quando la sospensione è necessaria, va fatta molto gradualmente, idealmente in alcuni mesi, sotto controllo medico. Anche per questo il litio richiede un consenso informato che chiarisca l'importanza dell'aderenza e della continuità del monitoraggio.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO · Cipriani et al., BMJ 2013 — litio e riduzione del rischio suicidario