Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato in psichiatria geriatrica

La psichiatria geriatrica tiene conto delle peculiarità dell'anziano: metabolismo rallentato, maggiore sensibilità ai farmaci, frequente politerapia e presenza di demenza. L'obiettivo non è solo trattare, ma anche ridurre le prescrizioni inappropriate (deprescribing) secondo criteri validati. Il consenso informato — spesso condiviso con il caregiver — deve dare rilievo al rischio di cadute, agli effetti degli antipsicotici nella demenza e alle numerose interazioni farmacologiche.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: Psichiatria geriatrica (over 65)

La psichiatria geriatrica affronta peculiarità farmacocinetiche (ridotta clearance renale/epatica, aumentato volume di distribuzione liposolubili) e farmacodinamiche dell'anziano. I Beers Criteria dell'American Geriatrics Society (2023) sconsigliano nell'over-65 benzodiazepine a lunga emivita, anticolinergici, antipsicotici di I generazione e SSRI ad alto rischio iponatriemico. In Italia i criteri STOPP/START v2 (O'Mahony 2015) e la lista ERD/Ministero Salute guidano il deprescribing. AIFA ha emanato avvertenze sul rischio cerebrovascolare e di mortalità (+60-70%) degli antipsicotici in demenza (FDA black box 2005, EMA 2008). NICE NG97 (demenza, 2018) e SIGG-SINPF raccomandano valutazione multidimensionale (VMD), screening delirium con CAM, revisione periodica di polypharmacy (>=5 farmaci), valutazione rischio cadute con Tinetti/Morse. La depressione geriatrica risponde a sertralina/citalopram a dosi ridotte; mirtazapina preferita se insonnia/anoressia. Piano Nazionale Demenze 2014 delinea percorsi integrati CDCD-territorio.

Rischi documentati

Antipsicotici in demenza: aumento mortalità 1,6-1,7x (NNH 87 a 12 settimane, Schneider 2005), rischio cerebrovascolare 2-3x (Gill 2005). Benzodiazepine: cadute OR 1,5, fratture femore OR 1,3-1,8 (Donnelly 2017), delirium, dipendenza; deterioramento cognitivo 20-30%. SSRI: iponatriemia da SIADH 5-32%, sanguinamento GI (OR 1,7 con FANS), QT-prolungamento (citalopram >20 mg controindicato >65 anni — EMA 2011). Anticolinergici (ADS >=3): aumento rischio demenza HR 1,54 (Coupland 2019), delirium, ritenzione urinaria. Polypharmacy (>=5 farmaci): prevalenza 40-50% over-75, ADR fino al 35%. Cadute con psicotropi: incidenza 30-40%/anno, frattura femore 1-2%. Delirium farmaco-indotto 11-30% in ricovero.

Negli anziani con demenza gli antipsicotici aumentano la mortalità di 1,6-1,7 volte e il rischio cerebrovascolare di 2-3 volte: il loro uso per i disturbi comportamentali va limitato ai casi necessari, a bassa dose e per breve tempo. Le benzodiazepine, dal canto loro, aumentano il rischio di cadute e fratture.

Controindicazioni

Antipsicotici (aloperidolo, risperidone) controindicati in demenza a corpi di Lewy e Parkinson-demenza per sensibilità neurolettica (reazioni severe 30-50%): preferire clozapina/quetiapina a dosi minime. Triciclici controindicati per anticolinergismo. Evitare benzodiazepine a lunga emivita (diazepam, flurazepam) per accumulo. Litio: cautela per restringimento della finestra terapeutica (0,4-0,8 mEq/L), controindicato in IRC stadio >=4. Considerare interazioni con farmaci cardiologici: warfarin + SSRI (sanguinamento), ACE-inibitori + litio, tiazidici + litio (tossicità), macrolidi + QT-prolunganti. Deprescribing raccomandato per benzodiazepine >4 settimane, antipsicotici in demenza >12 settimane senza beneficio.

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Pre-trattamento: VMD completa (MMSE, MoCA, ADL, IADL, GDS-15, CAM), anamnesi farmacologica con calcolo Anticholinergic Burden Scale, esami: emocromo, elettroliti (Na+, K+), GFR (CKD-EPI), funzionalità epatica, TSH, B12/folati, ECG con QTc, densitometria ossea se rischio cadute. Valutazione visus/udito, equilibrio (Tinetti, Timed Up and Go). Coinvolgimento caregiver e MMG. Start low, go slow: dose iniziale 25-50% della dose adulto. Follow-up a 2 settimane poi mensile, monitoraggio elettroliti per SSRI, ECG seriato per QT-prolunganti, peso e glicemia per antipsicotici atipici. Revisione farmacologica ogni 3-6 mesi con criteri STOPP/START. Educazione su rischio cadute, segnalazione immediata di confusione, cadute, perdita di coscienza, sanguinamenti. Semplificare schemi (blister settimanali). Piano di deprescribing graduale (-10-25% ogni 2-4 settimane) per farmaci non più necessari.

Cosa deve contenere il consenso informato

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Domande frequenti

Perché gli antipsicotici sono rischiosi negli anziani con demenza?

Perché aumentano la mortalità di circa 1,6-1,7 volte e il rischio di eventi cerebrovascolari di 2-3 volte, come segnalato da avvertenze FDA, EMA e AIFA. Per questo il loro uso nei disturbi comportamentali della demenza è riservato ai casi in cui è davvero necessario, alla dose minima e per il tempo più breve, con un consenso che espliciti il rischio a chi assiste il paziente.

Cosa significa deprescribing?

È la riduzione pianificata e graduale dei farmaci non più necessari o potenzialmente dannosi, guidata da criteri validati come STOPP/START. Nell'anziano, dove la politerapia con cinque o più farmaci è molto comune, il deprescribing riduce interazioni, cadute ed effetti avversi. Anche la sospensione va fatta gradualmente e concordata, e rientra a pieno titolo nel piano di cura condiviso.

Perché l'anziano riceve dosi più basse?

Perché con l'età si riducono la clearance renale ed epatica e cambia la distribuzione dei farmaci, aumentando la sensibilità e il rischio di effetti avversi. Il principio guida è 'start low, go slow': si inizia con una frazione della dose adulta e si titola lentamente, con controlli ravvicinati di elettroliti, ECG e parametri metabolici a seconda della molecola.

Quali altri rischi vanno considerati?

Le benzodiazepine e molti psicotropi aumentano il rischio di cadute e fratture di femore; i farmaci con azione anticolinergica favoriscono confusione e, con l'accumulo, un maggior rischio cognitivo; gli SSRI possono causare iponatriemia. La valutazione delle interazioni e del rischio di caduta, insieme al coinvolgimento del caregiver e del medico di famiglia, è centrale nel consenso in ambito geriatrico.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO