Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato per gli antidepressivi SNRI

Gli SNRI (venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina) inibiscono il reuptake sia della serotonina sia della noradrenalina e trovano indicazione nella depressione maggiore, nei disturbi d'ansia e — per la duloxetina — nel dolore neuropatico diabetico e nella fibromialgia. L'effetto noradrenergico, che cresce con la dose, comporta implicazioni cardiovascolari specifiche. Il consenso deve dare spazio al controllo della pressione arteriosa e alla sindrome da sospensione, particolarmente marcata con la venlafaxina.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: SNRI (antidepressivi serotonina-noradrenalina)

Gli SNRI (venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina) sono indicati per depressione maggiore, GAD, disturbo di panico, fobia sociale, dolore neuropatico diabetico, fibromialgia e incontinenza urinaria da sforzo (duloxetina) (NICE NG222; APA, 2019; EMA SmPC). Inibiscono in modo duale il reuptake di serotonina e noradrenalina; a basse dosi prevale l'effetto serotoninergico, a dosi più elevate quello noradrenergico (soglia ~150 mg/die per venlafaxina). Cipriani et al. (2018, Lancet): venlafaxina e duloxetina efficaci oltre placebo (OR 1,78 e 1,85) con SMD ~-0,30. NNT per risposta: 6-8 (Schueler et al., 2011). Duloxetina riduce il dolore neuropatico diabetico con NNT ~5 (Lunn 2014, Cochrane). Durata raccomandata: >=6-12 mesi dopo remissione; nei disturbi d'ansia cronici spesso trattamento prolungato (NICE CG113).

Rischi documentati

Effetti frequenti (>10%): nausea (30-35% iniziale), secchezza fauci, sudorazione profusa, insonnia, cefalea, vertigini, stipsi, disfunzione sessuale (25-40%). Effetti noradrenergici dose-dipendenti: ipertensione (venlafaxina >150 mg/die, incremento PAD 2-7 mmHg, Thase, 1998), tachicardia, midriasi, ritenzione urinaria. Black Box Warning FDA per suicidarietà <25 anni. Sindrome da sospensione marcata con venlafaxina (emivita breve): vertigini, parestesie ("brain zaps"), sintomi simil-influenzali fino al 78% (Fava et al., 2015). Tossicità in sovradosaggio maggiore degli SSRI (rischio convulsioni e cardiotossicità con venlafaxina). Epatotossicità (duloxetina 1-2%). Rischio sindrome serotoninergica con serotoninergici.

A dosi superiori a 150 mg/die la venlafaxina può aumentare la pressione diastolica: il monitoraggio pressorio è parte del trattamento. Alla sospensione, la sua breve emivita rende frequente e intensa la sindrome da sospensione (vertigini, parestesie, sintomi simil-influenzali), riportata fino al 78% dei casi.

Controindicazioni

Assolute: ipersensibilità, IMAO nei 14 giorni precedenti (72 h per moclobemide), glaucoma ad angolo chiuso non controllato, ipertensione arteriosa non controllata (venlafaxina), grave insufficienza epatica e renale <30 ml/min (duloxetina). Relative: cardiopatia ischemica, aritmie, mania, epilessia, sanguinamenti, anticoagulanti. Gravidanza: evitare se possibile nel I trimestre; rischio PPHN nel III. Allattamento: sconsigliato per desvenlafaxina. Interazioni: IMAO, triptani, tramadolo, linezolid, iperico, inibitori CYP1A2 (duloxetina) e CYP2D6.

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Prima: pressione arteriosa e FC basali, ECG se cardiopatia o anziano, funzionalità epatica (duloxetina) e renale, glicemia, test di gravidanza, screening bipolare. Consenso informato scritto con menzione del black box warning. Durante: monitoraggio PA ogni 2-4 settimane nei primi 3 mesi (soprattutto venlafaxina >150 mg); valutazione efficacia a 4-6 settimane. Evitare alcol, FANS senza supervisione, iperico. Cautela alla guida nelle prime 2-3 settimane. Sospensione: tapering graduale (8-12 settimane o più per venlafaxina, riduzioni del 10% ogni 2-4 settimane — Horowitz & Taylor, 2019). Contattare urgenza per: ideazione suicidaria, crisi ipertensiva, dolore toracico, ittero, urine scure (epatotossicità), sindrome serotoninergica, virata maniacale.

Cosa deve contenere il consenso informato

Doppio meccanismo d'azione e dipendenza dell'effetto noradrenergico dalla dose
Monitoraggio della pressione arteriosa, soprattutto con venlafaxina oltre 150 mg/die
Avvertenza sul rischio suicidario nei pazienti sotto i 25 anni nelle prime settimane
Sindrome da sospensione marcata con venlafaxina: tapering lungo e graduale
Epatotossicità della duloxetina e segnali da riferire (ittero, urine scure)
Maggiore tossicità in sovradosaggio rispetto agli SSRI
Controindicazione con IMAO e intervallo di 14 giorni; cautela con altri serotoninergici

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Domande frequenti

Perché con gli SNRI si controlla la pressione?

Perché la componente noradrenergica, prevalente alle dosi più alte, può innalzare la pressione arteriosa: con la venlafaxina oltre 150 mg/die è descritto un aumento della pressione diastolica. Le linee guida raccomandano di misurare pressione e frequenza cardiaca prima di iniziare e di monitorarle nei primi mesi. Un'ipertensione non controllata è una controindicazione al trattamento con venlafaxina.

La venlafaxina è più difficile da sospendere?

Sì. La sua breve emivita rende la sindrome da sospensione particolarmente frequente e intensa, con vertigini, sensazioni di 'scossa' e sintomi simil-influenzali. Per questo la riduzione va molto graduale, spesso su 8-12 settimane o più, con decrementi progressivi concordati con il medico. Non va mai interrotta bruscamente.

A cosa serve la duloxetina oltre che per la depressione?

Oltre a depressione e disturbi d'ansia, la duloxetina è indicata nel dolore neuropatico diabetico, nella fibromialgia e nell'incontinenza urinaria da sforzo. Può quindi essere prescritta anche da specialisti non psichiatri: il consenso deve comunque informare sugli effetti sull'umore, sul rischio suicidario negli under 25 e sulla possibile epatotossicità, presente nell'1-2% dei casi.

Cosa succede in caso di sovradosaggio?

Gli SNRI, in particolare la venlafaxina, hanno una tossicità in sovradosaggio maggiore rispetto agli SSRI, con rischio di convulsioni e cardiotossicità. È un elemento che, nei pazienti con rischio suicidario, orienta anche le scelte prescrittive. In caso di assunzione eccessiva occorre recarsi immediatamente in pronto soccorso.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO