Consenso informato · Psichiatra
Consenso informato per la stimolazione magnetica transcranica (rTMS)
La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) impiega impulsi magnetici focali per modulare l'eccitabilità della corteccia prefrontale, con il maggior livello di evidenza nella depressione maggiore resistente ai farmaci. A differenza dell'ECT non richiede anestesia, è ambulatoriale e non provoca deficit cognitivi. Il consenso informato deve concentrarsi sulle controindicazioni legate a dispositivi metallici intracranici e sul raro rischio di crisi convulsiva.
Quadro normativo in breve
Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).
Cos'è: Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS)
La rTMS impiega impulsi magnetici focali per modulare l'eccitabilità corticale, tipicamente sulla corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC). Le linee guida europee (Lefaucheur et al., Clin Neurophysiol 2020) attribuiscono Livello A di evidenza per: depressione maggiore unipolare farmacoresistente (HF-rTMS su DLPFC sinistra), dolore neuropatico, craving da cocaina; Livello B per DOC (approvazione FDA 2018 con dTMS), PTSD, schizofrenia con allucinazioni uditive negative. NICE IPG542 (2015) ne raccomanda l'uso in depressione con adeguato consenso. L'AIFA ha autorizzato specifici dispositivi (Deep TMS, NeuroStar) come dispositivi medici CE. Protocolli standard: 20-30 sedute giornaliere, 10 Hz, 120% RMT, ~3000 stimoli/seduta. Meta-analisi Cochrane (Health et al., 2020): response rate 29-46%, remission 18-31% in depressione resistente. Non richiede anestesia, ambulatoriale; in Italia prestazione non ancora inserita nei LEA nazionali.
Rischi documentati
Rischio di crisi convulsiva 0,02-0,1% (1/10.000-1/60.000 sedute) secondo Rossi et al. Safety Guidelines (Clin Neurophysiol 2021), superiore se anamnesi epilettica, uso di farmaci pro-convulsivanti o sleep deprivation. Cefalea transitoria 25-30%, dolore/disagio nel sito di stimolazione 20-40%, contrazione muscolare facciale 10-20%, vertigini 5%, tinnito transitorio 2-5% (prevenibile con tappi auricolari obbligatori). Induzione di episodio ipomaniacale/maniacale in bipolari 0,8-1,6%. Sincope vasovagale <1%. Nessuna evidenza di deficit cognitivi strutturali o effetti a lungo termine su memoria/funzioni esecutive (Loo 2008). Assenza di mortalità riportata.
Il rischio più serio, seppur raro, è la crisi convulsiva: circa 0,02-0,1% delle sedute, con probabilità maggiore in caso di anamnesi epilettica o di farmaci che abbassano la soglia convulsiva. Non sono invece riportati deficit cognitivi né mortalità associati alla metodica.
Controindicazioni
Assolute: dispositivi metallici ferromagnetici intracranici (clip aneurismatiche, coclea impiantata, schegge), stimolatori cerebrali profondi, pompe per infusione impiantate nel cranio. Relative: pacemaker/defibrillatore (solo se stimolazione lontana dal torace), storia di epilessia o crisi, lesioni cerebrali, gravidanza (dati limitati ma rassicuranti nel II-III trimestre, Kim 2019). Cautela con farmaci che abbassano la soglia convulsiva: bupropione, clozapina, triciclici ad alte dosi, tramadolo, teofillina, alcol. Evitare in tumori cerebrali, ipertensione endocranica, trauma cranico recente.
Cosa fare prima e dopo il trattamento
Pre-trattamento: anamnesi neurologica e psichiatrica dettagliata con screening epilessia; identificazione di controindicazioni; sospensione/riduzione di sostanze pro-convulsivanti quando possibile. Nessun digiuno. Evitare deprivazione di sonno e alcol nelle 24 ore precedenti. Rimozione di oggetti metallici dalla testa. Determinazione della soglia motoria (RMT) alla prima seduta. Uso obbligatorio di protezione acustica (tappi, attenuazione >=30 dB). Durante: paziente vigile, seduto; durata 20-40 minuti. Post-trattamento: osservazione 10-15 minuti; ripresa immediata delle attività, inclusa guida. In caso di cefalea, paracetamolo/FANS. Segnalare: perdita di coscienza, crisi convulsiva, viraggio maniacale, peggioramento ideazione suicidaria. Risposta clinica valutata con HAM-D/MADRS a baseline, metà ciclo, fine trattamento.
Cosa deve contenere il consenso informato
- Descrizione della procedura ambulatoriale, senza anestesia, con protocollo tipico di 20-30 sedute
- Verifica delle controindicazioni assolute (dispositivi ferromagnetici intracranici, stimolatori cerebrali)
- Raro rischio di crisi convulsiva e fattori che lo aumentano
- Uso obbligatorio di protezione acustica durante la seduta
- Effetti transitori: cefalea, fastidio nel sito di stimolazione, contrazioni muscolari facciali
- Possibile viraggio ipomaniacale nei pazienti bipolari
- Assenza di effetti cognitivi documentati e ripresa immediata delle attività, guida inclusa
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Domande frequenti
La rTMS fa male o richiede l'anestesia?
No. La rTMS è una procedura ambulatoriale che non richiede anestesia: il paziente resta sveglio e seduto per 20-40 minuti. Gli effetti più comuni sono una cefalea transitoria e un fastidio o una contrazione muscolare nel punto di stimolazione. Al termine è possibile riprendere immediatamente le attività quotidiane, compresa la guida.
Qual è il rischio di convulsioni?
È il rischio più serio ma molto raro, stimato tra lo 0,02 e lo 0,1% delle sedute. Aumenta in presenza di una storia di epilessia, di lesioni cerebrali o dell'uso di farmaci che abbassano la soglia convulsiva, come bupropione o clozapina. Per questo il consenso è preceduto da un'accurata anamnesi neurologica e dallo screening delle controindicazioni.
Chi non può sottoporsi alla rTMS?
La controindicazione assoluta riguarda la presenza di dispositivi metallici ferromagnetici intracranici — clip aneurismatiche, impianti cocleari, schegge — e di stimolatori cerebrali profondi o pompe impiantate nel cranio. Richiedono cautela pacemaker, storia di epilessia, lesioni cerebrali e alcune terapie. La verifica di questi elementi è parte irrinunciabile della valutazione pre-trattamento.
La rTMS danneggia la memoria come si teme per l'ECT?
No. A differenza dell'ECT, la rTMS non ha mostrato deficit cognitivi strutturali né effetti a lungo termine su memoria e funzioni esecutive, e non è riportata mortalità associata. È una metodica non convulsivante, salvo il raro evento avverso, e la risposta clinica viene seguita con scale come HAM-D o MADRS all'inizio, a metà e a fine ciclo.
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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO