Consenso informato · Psichiatra

Consenso informato per il trattamento delle dipendenze

Il trattamento farmacologico delle dipendenze, erogato in Italia dai Ser.D., comprende la terapia sostitutiva degli oppioidi (metadone, buprenorfina/naloxone), i farmaci per il disturbo da uso di alcol (disulfiram, acamprosato, naltrexone) e quelli per la cessazione tabagica (bupropione, vareniclina). È parte di un approccio integrato con il sostegno psicosociale. Il consenso informato deve chiarire i rischi specifici di ciascun farmaco e la necessità di controlli, in particolare cardiologici per il metadone.

Quadro normativo in breve

Lo psichiatra è un medico-chirurgo specialista in Psichiatria, iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) e vincolato dal Codice di Deontologia Medica; la prescrizione di psicofarmaci è atto medico riservato. Diagnosi secondo DSM-5-TR e ICD-11. Il consenso informato è acquisito ai sensi della Legge 219/2017 e il trattamento dei dati segue il GDPR (art. 9).

Cos'è: Trattamento delle dipendenze

La farmacoterapia delle dipendenze in Italia è erogata dai Ser.D. (DPR 309/1990). Per oppioidi: metadone (agonista pieno, dose terapeutica 60-120 mg/die) e buprenorfina/naloxone (agonista parziale, 8-24 mg/die); Cochrane (Mattick et al., 2014) documenta superiorità del metadone nel retention in treatment (RR 1,82). Naltrexone orale/depot per alcolismo e dipendenza da oppioidi astinenti. Per disturbo da uso di alcol: disulfiram (Cochrane Skinner 2014), acamprosato (Rösner 2010, NNT 9 per astinenza), naltrexone (Jonas 2014, NNT 12 per heavy drinking). Cessazione tabagica: bupropione (Howes 2020, OR 1,64) e vareniclina (Cahill 2016, OR 2,24), entrambi in nota AIFA. Linee guida SIPAD e ISS 2022 raccomandano approccio integrato farmacologico-psicosociale con counseling motivazionale e prevenzione delle ricadute.

Rischi documentati

Metadone: prolungamento QTc dose-dipendente (>500 ms nel 2-16% a dosi >100 mg), torsione di punta, depressione respiratoria (in induzione e con benzodiazepine: mortalità 0,1-0,3% anno-paziente, Degenhardt 2011). Buprenorfina: rischio respiratorio inferiore (1/10 del metadone) ma possibile astinenza precipitata se somministrata troppo precocemente. Naltrexone: epatotossicità dose-dipendente 1-3%, rischio overdose da oppioidi dopo sospensione per ridotta tolleranza. Disulfiram: reazione etanolo-disulfiram (flushing, ipotensione, aritmie) fino a shock in 1-2%, epatite fulminante rara 1/30.000. Acamprosato: diarrea 10-17%, ben tollerato. Bupropione: crisi convulsive 0,1% a dosi <=300 mg, controindicato in epilessia/DCA. Vareniclina: nausea 30%, sogni vividi 9%.

Il metadone prolunga il QTc in modo dose-dipendente e, in associazione con le benzodiazepine, può causare depressione respiratoria: sono i rischi che impongono controllo cardiologico e cautela nelle politerapie. Dopo la sospensione di una terapia sostitutiva, inoltre, la ridotta tolleranza espone a un elevato rischio di overdose.

Controindicazioni

Metadone: QTc >500 ms, insufficienza respiratoria grave, ileo paralitico, MAO-inibitori. Buprenorfina: insufficienza respiratoria/epatica severa. Naltrexone: epatite acuta, insufficienza epatica, uso attuale di oppioidi (precipita astinenza). Disulfiram: cardiopatia grave, psicosi, epatopatia, gravidanza (categoria C). Acamprosato: insufficienza renale grave (ClCr <30). Bupropione: epilessia, DCA, sospensione di alcol/benzodiazepine, MAO-inibitori. Vareniclina: cautela in disturbi psichiatrici instabili, insufficienza renale grave. In gravidanza: metadone e buprenorfina sono prima scelta per oppioidi (WHO 2014); evitare disulfiram e naltrexone; per tabagismo, terapia sostitutiva nicotinica preferibile. Interazioni critiche: metadone + CYP3A4-inibitori, rifampicina; buprenorfina + benzodiazepine (depressione respiratoria).

Cosa fare prima e dopo il trattamento

Pre-trattamento: valutazione multidimensionale (Addiction Severity Index), esami ematochimici, funzionalità epatica e renale, ECG con QTc (metadone), screening HIV/HCV/HBV/TBC, test di gravidanza. Metadone: induzione graduale 20-30 mg/die con titolazione in 1-2 settimane, osservazione dopo prima dose. Buprenorfina: attendere sintomi di astinenza (COWS >=8) prima della prima dose per evitare astinenza precipitata. Naltrexone: >=7-10 giorni senza oppioidi e test con naloxone. Disulfiram solo con consenso scritto ed educazione sui rischi con alcol nascosto (colluttori, sughi). Mantenimento: somministrazione osservata iniziale, controllo tossicologico urinario periodico, ECG per metadone a dosi >100 mg. Integrazione con psicoterapia individuale/gruppo, gruppi di auto-aiuto (AA, NA, SMART Recovery). Informare su rischio overdose in caso di interruzione e disponibilità di naloxone take-home (DM 1996).

Cosa deve contenere il consenso informato

Farmaco proposto e obiettivo terapeutico (sostituzione, avversione, riduzione del craving, cessazione)
Per il metadone: ECG con QTc e rischio respiratorio in associazione con benzodiazepine
Rischio di astinenza precipitata con la buprenorfina se somministrata troppo precocemente
Per il naltrexone: necessità di un intervallo libero da oppioidi e rischio di overdose dopo la sospensione
Per il disulfiram: educazione sulla reazione con l'alcol, anche nascosto, e consenso scritto dedicato
Integrazione con psicoterapia, gruppi di auto-aiuto e controllo tossicologico periodico
Informazione sulla disponibilità di naloxone take-home

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Domande frequenti

Perché con il metadone serve l'elettrocardiogramma?

Perché il metadone allunga il QTc in modo dose-dipendente, con rischio di aritmie soprattutto alle dosi più alte, e in associazione con le benzodiazepine può deprimere la respirazione. L'ECG basale e i controlli a dosaggi elevati fanno parte della sicurezza del trattamento. L'induzione avviene in modo graduale, con osservazione dopo la prima dose.

Cosa cambia tra metadone e buprenorfina?

Il metadone è un agonista pieno con la migliore capacità di trattenere i pazienti in trattamento, mentre la buprenorfina, agonista parziale, ha un rischio respiratorio inferiore ma può scatenare un'astinenza precipitata se assunta troppo presto, quando sono ancora presenti oppioidi. La scelta è individuale; la buprenorfina va iniziata solo alla comparsa dei sintomi di astinenza.

Come funziona il disulfiram?

Il disulfiram agisce da deterrente: in presenza di alcol provoca una reazione sgradevole e potenzialmente pericolosa, con rossore, ipotensione e aritmie. Per questo va assunto solo con un consenso scritto dedicato e dopo un'educazione accurata, che comprende l'attenzione all'alcol nascosto in colluttori, sughi e alcuni farmaci. È controindicato in cardiopatie gravi, epatopatie e psicosi.

Cosa succede se interrompo la terapia sostitutiva?

L'interruzione riduce la tolleranza agli oppioidi e, in caso di ricaduta, espone a un elevato rischio di overdose, anche fatale. Per questo il trattamento va gestito con il Ser.D. e non sospeso autonomamente, e viene reso disponibile il naloxone take-home come antidoto d'emergenza. La farmacoterapia è più efficace se integrata con psicoterapia e supporto di rete.

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Contenuti verificati al 2026-08-04. Fonti: Libreria consensi ConsensoSicuro — Psichiatria (contenuti clinici validati) · Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato · Codice di Deontologia Medica — FNOMCeO